Oleh Gulfino Guevarrato*

Pada tahun awal tahun 2019, Kementerian Kesehatan mengalami gagal tender untuk pengadaan obat ARV, karena ketidaksepakatan harga antara pemerintah dan perusahaan farmasi yang memiliki izin edar obat tersebut yaitu PT Kimia Farma dan PT Indofarma. Dampaknya stock ARV rentan mengalami kelangkaan. Stok obat yang dimaksud antara lain,Antiretroviral (ARV) Fixed Dose Combination jenis Tenofovir, Lamivudin, dan Efavirens (TLE).

Fungsi obat ARV memiliki dua peran yaitu menghambat perkembangan dan aktivitas virus, artinya terapi ARV begitu penting bagi ODHA. ODHA harus mengkonsumsi ARV tepat waktu karena apabila tidak dikonsumsi secara disiplin maka berpotensi membuat virus menjadi resisten. Konsumsi ARV secara teratur bisa membuat pengidap HIV memiliki angka harapan hidup setara dengan orang yang tidak terinfeksi HIV.

 Dengan gagalnya tender pengadaan Obat ARV bisa mengganggu terapi pengobatan yang dilakukan oleh ODHA. Negara memiliki kewajiban untuk melindungi hak warga negaranya untuk mendapatkan akses pada pelayanan kesehatan dan hidup sehat. Hal tersebut telah diatur dalam Pasal 28H ayat (1) Undang-Undang Dasar 1945 yang berbunyi “Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Kemudian Pasal 4 Undang-Undang  No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan memperjelas hak masyarakat untuk sehat.

Pengalaman tahun awal tahun 2019 harus menjadi pelajaran penting bagi Pemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan selaku stakeholder utama. Seknas Fitra melakukan analisis terkait dengan kebijakan anggaran dalam pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS, secara umum kebijakan anggaran pemerintah masih belum signifikan dalam upaya pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS. Selain itu, polemic laten yang tidak kunjung usai adalah pengadaan obat secara umum dan ARV secara khusus yang terindikasi adanya monopoli dan berpotensi timbulnya korupsi.

Pemerintah Tidak Serius dalam Kebijakan Anggaran Penanggulangan HIV/AIDS

Sejak 2015, Seknas Fitra memberi sorotan terkait politik anggaran Kementerian kesehatan dalam menjaga komitmen pencegahan dan penanggulangan penyakit menular lebih spesifik HIV/AIDS. Kebijakan pemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan terkesan tidak sungguh-sungguh, hal tersebut dapat dilihat dari alokasi anggaran Kementerian Kesehatan dari sejak tahun 2016 hingga 2019, yang mana anggaran untuk program pencegahan dan pengedalian penyakit tidak signifikan jumlahnya, bahkan setiap tahunnya mengalami penurunan.

Program Kementerian Kesehatan  2019 2018 2017 2016
Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya Kementerian Kesehatan 1.988 2.583 3.763 4.177
Program Penguatan Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional 26.761 25.582 26.146 25.629,00
Program Peningkatan Pengawasan dan Akuntabilitas Aparatur Kementerian Kesehatan 108 119 105 105
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat 1.672 2.102 2.522 2.421
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan 15.953 15.388 15.005 16.201
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2.642 2.723 3.398 4.887
Program Kefarmasian dan Alat Kesehatan 4.481 4.939 3.130 3.212
Program Penelitian dan Pengembangan Kesehatan 805 909 1.110 1.209
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 4.320 4.749 5.482 6.960
Total 58.730 59.094 60.661 64.801

     Sumber: DIPA Kemenkes diolah oleh Seknas Fitra

Data dari Kementerian Kesehatan (Kemenkes) menyebut ada 48.300 kasus HIV positif yang ditemukan pada tahun 2018. Dari jumlah tersebut, 9.280 di antaranya juga positif AIDS. Tahun  2017 jumlah Positif HIV sebanyak 27.975 orang. Bukti lainnya, Kasus HIV yang meningkat setiap tahunnya. Pada 2015 sebanyak 30.935 kasus, 2016 tercatat 41.250 kasus dan 2017 tecatat 48.300 kasus.[1] Namun pertumbuhan positif HIV masih belum dibarengi dengan kebijakan anggaran dari APBN, setiap tahun justru anggaran untuk pencegahan penyakit menular yang didalamnya terdapat pencegahan dan penangggulangan HIV/AIDS, TBC, dan Hepatitis justru mengalami penurunan.

Hal tersebut dapat dilihat dari alokasi anggaran yang spesifik menangani persoalan HIV/AIDS. Secara nomenklatur anggaran, pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung termasuk dalam salah satu Kegiatan dalam Program: Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Sama seperti pada program tersebut, alokasi anggaran untuk pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS setiap tahunnya mengalami penurunan.

             Sumber: DIPA Kemenkes diolah oleh Seknas Fitra

Sebagai gambara detail dari DIPA 2019, kegiatan yang berkaitan dengan pencegahan dan penanggulangan, yaitu jumlah tes untuk popuasi kunci sebanyak 750.000 tes, layanan pencegahan dan pengelian penyakit HIV sebanyak 34 layanan dengan alokasi 6,9 Miliar dan saranan dan prasarana penanggulangan HIV/AIDS sebanyak 265 miliar. sedangkan untuk pengadaan obat, berdasarkan DIPA 2019, Paket Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Program Pencegahan dan Pengendalian TB dan HIV/AIDS dialokasikan sebesar 1.499.468.636.000.

Anggaran yang minim dalam pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS semakin membuat pemerintah Indonesia tergantung dari pendanaan Internasional. Berdasarkan Sasaran dan Rencana Aksi Nasional 2015-2019 untuk Penanggulangan HIV/AIDS 2015-2019, kebutuhan anggaran pendanaanya mencapai  $ 720 juta dollar, sedangkan kemampuan pendanaanya sendiri hanya 401,juta dollar. Pendanaan untuk penanggulangan selama ini masih didominasi dari bantuan hibah Internasional, seperti pada tahun 2018, Pada tahun 2018, Global Fund meluncurkan dana hibah baru untuk periode 2018-2020, tersebut senilai total USD 264.225.834, yang akan menyediakan ART bagi 258.340 odha, 6900 pasien TB MDR diobati dan 3.577.750 kelambu LLIN terdistribusi bagi populasi berisiko malaria.[2] ketergantungan pada pendanaan internasional semakin diperparah dengan cakupan pengobatan ARV di Indonesia hanya 17% dari total 640 ribu ODHA, artinya hanya 140 ribu yang mendapatkan terapi ARV sedangkan 500ribu lainnya masih belum terjangkau ARV.[3] Untuk menutupi minimnya anggaran dari pemerintah, maka donor Internasional memberikan bantuh hibah pada Indonesia melalui Kementerian Kesehatan untuk pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS, namun dari data IAC tersebut dapat tergambarkan bahwa penanggulangan HIV/AIDS masih rendah. Hal yang sama terjadi di level daerah, kebijakan anggaran di Kabupaten dan Provinsi pun masih minim untuk pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS, padahal dalam Permendagri nomor 20 tahun 2007 tentang Pedoman Umum Pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS dan Pemberdayaan Masyarakat dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah, Belanja Program dan kegiatan Penanggulangan HIV dan AIDS bersumber dari APBN, APBD, APBDes, dan sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat. Namun komitmen dari pemerintah daerah pun masih belum tampak pada kebijakan anggaran.

Kebijakan alokasi anggaran sebagai salah satu instrumen Negara, dapat memberikan gambaran apakah upaya memerangi HIV/AIDS mendapatkan perhatian yang serius dari Pemerintah. Selain itu, program  penanggulangan AIDS di Indonesia, menuju pada  getting 3 zeroes yaitu zero new infection, zero AIDS-related death dan zero stigma and discrimination menjadi tidak efesien terlaksana karena alasan anggaran yang minim. Dengan potensi anggaran yang ada seharusnya Pemerintah Indonesia juga memiliki perhatian pada persoalan HIV/AIDS.

Tata Kelola Obat ARV: Rentan Monopoli dan Berpotensi Korupsi dalam Pengadaan Obat ARV

Pendanan untuk pengadaan obat ARV ada di Indonesia berasal dari  2 sumber, yaitu obat ARV bersumber dana APBN dan bersumber dana GF. Dana obat melalui APBN disediakan oleh Dirjen Binfar Alkes dengan produsen tunggal yaitu PT. Kimia Farma (KF) dan hanya memproduksi 5 jenis ARV lini 1. Sedangkan ARV yang didanai GF disediakan melalui proses tender oleh GF dan diproduksi di luar negeri meliputi ARV lini 1 dan lini 2. komposisi pendananya kurang lebih 70% didominasi dari pendanaan Internasional sedangkan 30% dari alokasi anggaran pemerintah baik pusat dan daerah. untuk  kebutuhan ARV, Pemerintah Indonesia mendapatkanya melalui import dari luar negeri, namun terjadi perbedaan harga yang cukup signifikan antara harga yang dibeli dari India dan harga yang dijual PT Kimia Farma kepada pemerintah, AC, harga beli pemerintah untuk obat ARV jenis TLE ini tercatat di tahun 2016 mencapai harga Rp 385 ribu per botol. Sementara, berdasarkan dokumen resmi dari agen pengadaan internasional, harga obat ini di pasaran Internasional hanya berkisar US$ 8 – 9 per botol (sekitar Rp 115 ribu per botol). Artinya, ada selisih sekitar Rp 270 ribu per botol keuntungan yang masuk ke perusahaan BUMN farmasi selama ini.[4]

Melihat selisih harga yang diluar kewajaran, Seknas Fitra menilai ada indikasi mark up dalam pengadaan obat ARV. Pemerintah dibuat tidak berdaya oleh dua perusahaan farmasi yang mengantongi izin edar obat ARV, tiga kombinasi tetap Tenofovir, Lamivudine, dan Efavirenz (TLE) ini, yaitu PT Kimia Farma dan PT Indoforma. Produk dari PT Indofarma, sehingga memicu indikasi doupoli dalam pengadaan obat tersebut. Jika alasan tingginya harga ARV karena bea masuk dan Pajak Pertambahan Nilai, maka hal tersebut dapat dibantah. Sebab pada tahun 2005, Kementerian Keuangan membuat Keputusan Menteri Keuangan Nomor 197/KMK.010/2005 tentang Pemberian Pembebasan Bea Masuk dan Pajak Pertambahan nilai tidak dipungut atas Import Bahan Baku dan obat jadi Anti Retroviral.

Persoalan monopoli dan duopoli dalam pengadaan obat juga ditemukan juga pada layanan obat BPJS, karena monopoli pengadaan obat maka harga obat melambung tinggi. Tingginya harga obat menjadi penyebab BPJS mengalami defisit. Tambahan anggaran 10 triliun dari pemerintah belum mampu mengatasi defisit anggaran BPJS.

Selain monopoli, persoalan pengadaan obat ARV juga rentan korupsi.  Dugaan tindak pidana korupsi pengadaan obat, vaksin dan perbekalan kesehatan atau penyediaan obat untuk penyakit AIDS dan PMS di Kementerian Kesehatan RI tahun anggaran 2016 dibongkar Kejaksaan Agung.[5]

Kejaksaan Agung telah meningkatkan status perkara dari penyelidikan ke penyidikan, artinya ada bukti tambahan yang semakin menguatkan indikasi korupsi dalam pengadaan obat untuk HIV/AIDS. Kejaksaan Agung (Kejagung) telah memeriksa sekitar 26 orang saksi kasus dugaan korupsi pengadaan obat antiretroviral (ARV) atau obat penyakit AIDS dan PMS. Penyidik juga sedang mendalami siapa yang harus dimintai pertanggungjawaban hukum untuk ditetapkan sebagai tersangka.[6]

Belum Optimalnya Fungsi Formularium Nasional (Fornas) dan E Catalog

FORNAS disusun dalam rangka untuk kendali mutu berdasarkan kriteria pemilihan obat. Sedangkan e-catalog dibuat dalam rangka kendali biaya, penetapan harganya berdasarkanhasil lelang dan negosiasi oleh LKPP. E-Catalogue bertujuan untuk mengendalikan harga obat agar tidak melambung tinggi. Fungsi dari Fornas dan E Catalog seharusnya dapat mengatasi persoalan pengadaan obat, dari mulai gagal lelang, monopoli dan praktik koruptif. Namun implementasinya masih belum maksimal. Secara konsep Fornas dan E-catalog sudah baik namun perlu perbaikan-perbaikan agar kontekstual implementasinya.

Di lapangan ternyata tidak semua obat FORNAS tayang di e-catalogue. juga sebaliknya terdapat  obat yang tidak masuk FORNAS tetapi tayang di e-catalogue. Kondisi ini mengakibatkan terdapat obat yang tidak memiliki acuan harga sebagai dasar BPJS Kesehatan membayar klaim. ARV masuk dalam Fornas dan Ecatalog namun tetap saja di lapangan, peran kedua sistem tersebut belum mampu membendung permainan harga yang berdampak pada tingginya harga ARV di Indonesia. Persoalan lainnya, tidak akurannya Rencana Kebutuhan Obat (RKO) sebagai acuan dalam penyusunan e-catalog, belum adanya monitoring dan evaluasi dalang pengadaan obat.[7]

Jika salah satu persoalannya tidak akuratnya RKO sebagai basis dalam E-catalog artinya persoalan pengadaan obat sudah dimulai sejak dalam perencanaan. Dampaknya dapat terjadi seperti gagal tender dan kelangkaan ARV.

Melihat polemik tata kelola obat, pemerintah harus menguatkan koordinasi antarlembaga, misalnya dalam upapa pencegahan korupsi maka Kementerian Kesehatan dapat berkoordinasi dengan KPK, untuk pengadaan obat, Kemenkes dapa membuat kerjasama dengan LKPP untuk menghindari monopoli pengadaan obat dan BPOM untuk menjamin mutu obat.

Penutup
Persoalan gagal tender pengaan obat ARV dan indikasi Korupsi dalam pengadaan obat yang kasusnya telah ditangani oleh Kejaksan Agung harusnya menjadi cerminan bahwa pengelolaan obat di Indonesia secara umum masih belum baik. Terdapat upaya mengambil untung dari orang-orang yang sakit oleh pihak-pihak tertentu, hal tersebut sungguh tragis. Ditambah lagi, pemerintah mempunyai kewajiban untuk menjamin hak masyarakat untuk hidup sehat. Selain itu, ketergantungan pendanaan dari hibah Internasional, pemerintah perlu membuat resolusi untuk mengatasi persoalan tersebut. Permendagri nomor 20 tahun 2007 telah memberi ruang bagi daerah untuk bisa mengalokasikan anggarannya secara optimal untuk program pencegahan dan penanggulangan HIV/AIDS. Untuk mendukung hal tersebut, Kementerian Kesehatan perlu juga merumuskan aturan untuk anggaran pengadaan ARV dapat dibiayai oleh pemerintah daerah, guna mengurangi ketergantungan yang tinggi pada pendanaan internasional.


[1] Senin, 22 April 2019, http://www.depkes.go.id/article/view/19042500004/penyakit-menular-masih-jadi-perhatian-pemerintah.html

[2] Selasa, 13 Februari 2018, http://www.depkes.go.id/article/view/18021300001/indonesia-dan-i-the-global-fund-i-luncurkan-dana-hibah-baru-untuk-percepat-akselerasi-akhiri-epidemi.html

[3] Siaran Pers IAC: Cakupan Pengobaan ARV untuk HIV/AIDS terburuk di Asia Pasifik.

[4] Berdasarkan data IAC

[5] Berdasarkan pantaun dari https://mediaindonesia.com/read/detail/192019-kejaksaan-usut-kasus-korupsi-obat-hivaids-di-kemenkes

[6] https://www.gatra.com/detail/news/418882/politics/kejagung-segera-tetapkan-tersangka-korupsi-obat-hivaids 28 May 2019 13:01

[7] Jurnal KPK: Tata Kelola Obat di Era Sistem Jaminan Kesehatan Nasional oleh Niken Ariati.

*Penulis adalah Staf Divisi Advokasi Seknas FITRA

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *